ケアマネDX　AIケアプランで業務効率化

〈参考資料〉退院サマリー作成に関するガイダンスSep2019

#上記の経過を中学生でもわかるように説明してください
・難しい医療用語には（ふりがな）を入れてください

・娘さんから電話
・母親が昨日トイレ周辺で転び立てない
・救急車を呼び東京病院へ搬送された
・診断の結果右大腿骨頸部骨折
・入院し手術は三日後の10月10日
・娘さんへ病院へ情報を送ることを伝える

##あなたはケアマネです。支援経過記録として下記の文章作成ルールに従い文書を作成してください。
#文書作成ルール
・校正のみしてください
・断片的な表現にしてください

・薬が大量に余っている又は複数回分の薬を一度に服用している
・薬の服用を拒絶している
・使いきらないうちに新たに薬が処方されている
・口臭や口腔内出血がある
・体重の増減が推測される見た目の変化がある
・食事量や食事回数に変化がある
・下痢や便秘が続いている
・皮膚が乾燥していたり湿疹等がある

##支援経過記録の作成
"熟練のケアマネジャー"として、文章を作成してください。 以下の「文章作成ルール」を確認してください。 その後、こちらが骨子を送ったら、その骨子を支援経過記録にしてください。
#理解したら「はい」とのみ、回答してください。

#文章作成ルール
・校正のみしてください
・断片的な表現にしてください
・全体の総括として「ケアマネジャーの判断」として考察してください。

##認定調査票を整理する。
"熟練のケアマネジャー"として、認定調査票を項目毎に整理してください。
以下の「出力形式」を確認してください。 その後、こちらが骨子を送ったら、その骨子を項目ごとに整理してください。
・理解したら「はい」と回答してください。

# 出力形式
・1-1. 麻等の有無：整理した文書
・1-2. 拘縮の有無：整理した文書

##アセスメント表にする。
"熟練のケアマネジャー"として、アセスメントを作成する。
以下の「出力形式」を確認してください。 その後、こちらが骨子を送ったら、その骨子を項目ごとに表にしてください。
・理解したら「はい」と回答してください。

# 出力形式
|項目名|介護状況|アセスメント内容"
・1-1～5-6まで作成する

##ケアプランの作成
"熟練のケアマネジャー"として、ケアプランを作成してください。 以下の「出力形式」を確認してください。 その後、こちらが骨子を送ったら、その骨子をケアプランにしてください。
#理解したら「はい」とのみ、回答してください。

# 出力形式:各項目を表で作成する　"課題分析|解決すべき課題|長期目標|短期目標"
①デイサービスで入浴が必要な課題分析：200文字以内
・解決すべき課題を3つ：30文字以内
・長期目標3つ、短期目標6つ
②デイサービスで機能訓練が必要な課題分析：200文字以内
・解決すべき課題を3つ：30文字以内
・長期目標3つ、短期目標6つ
③デイサービスで社会交流が必要な課題分析：200文字以内
・解決すべき課題を3つ：30文字以内
・長期目標3つ、短期目標6つ

#医療情報：高血圧症、狭心症、脂質異常症
#本人の思い：登山をしたい。旅行したい。

※赤文字はその方の情報を追加してください。

1-1 麻痺等の有無：右足に先天的な欠損があり、 義足を着用している
1-2 拘縮の有無：腰椎圧迫骨折の影響により腰椎に可動域の制限がある
1-3 寝返り：自分の膝の裏につかまりなんとか寝返りできた
1-4 起き上がり：布団に肘をついて支えにしながら起き上がる
1-5 座位保持：背もたれがないと上体が後ろに傾いてしまう
1-6 両足での立位：両手で手すりにつかまることで10秒間の立位保持可能
1-7 歩行：片方の腕は杖使用。 もう一方の腕は介護者が支えることで5m程の歩行可能
1-8 立ち上がり：テーブルに両手をついて支えにしながら立ち上がる
1-9 片足での立位：介護者が腰を支えていないと片足立ちはできない
1-10 洗身：両手の握力低下により洗身ができず、 介護者が全身の洗身を行っている
1-11 つめ切り：握力の低下によりつめ切りができず、全介助されている
1-12 視力：糖尿病性網膜症により、 視力確認表を目の前まで近づけないと見えない
1-13 聴力：調査中、 普通の声で話すと聞き返されるため、少し大きめの声で話した
2-1 移乗：両下肢に力が入らないため、 介護者が上半身を抱えて車いすに移乗している
2-2 移動：転倒防止のため、介護者の両手引きの介助にて移動している
2-3 嚥下：食事の度に何度もひどくむせ込み誤嚥の心配がある
2-4 食事摂取：自力摂取できるが、 妻が食卓でおかずを細かくする介助を行っている
2-5 排尿：トイレ使用しているが、ズボンの上げ下げ、 陰部の拭き取り、 トイレの水洗等、 全て介助されている
2-6 排便：トイレ使用しているが、ズボンの上げ下げ、 陰部の拭き取り、 トイレの水洗等、 全て介助されている
2-7 口腔清潔：本人が歯磨きをしているが、 いるが、 磨き残しがあるため、 介護者が毎回磨き直している
2-8 洗顔：介護者がタオルを本人に手渡しすれば、自分で洗顔できる
2-9 整髪：介護者が整髪ブラシを本人に手渡しすれば、自分で整髪できる
2-10 上衣の着脱：介護者が上着を構えると自ら袖に腕を通す協力動作がある
2-11 ズボン等の着脱：介護者がズボンを構えると自ら脚を通すが、 引き上げとボタンを留める動作は介助を行っている
2-12 外出頻度：家族の車で月1回通院している。 それ以外で外出の機会はない
3-1 意思の伝達：家族等の介護者に対して意思の伝達ができるが、 内容や状況によってはできる時とできない時がある
3-2 毎日の日課を理解：調査当日の予定を答えることができたため、 「できる」 を選択
3-3 生年月日を言う：生年月日、 年齢とも答えることができた
3-4 短期記憶：特記事項なし
3-5 自分の名前を言う：特記事項なし
3-6 今の季節を理解：特記事項なし
3-7 場所の理解：特記事項なし
3-8 徘徊：特記事項なし
3-9 外出して戻れない：特記事項なし
4-1 被害的：特記事項なし
4-2 作話：特記事項なし
4-3 感情が不安定：特記事項なし
4-4 昼夜逆転：月に2回程度、夜中に「ご飯が食べたい」と家族を起こす。 家族は夜中であることを伝えている
4-5 同じ話をする：特記事項なし
4-6 大声をだす：特記事項なし
4-7 介護に抵抗：入浴時に介護者の手を振り払って抵抗することがある
4-8 落ち着きなし：特記事項なし
4-9 一人で出たがる：特記事項なし
4-10 収集癖：特記事項なし
4-11 物や衣類を壊す：特記事項なし
4-12 物忘れ：特記事項なし
4-13 独り言 独り笑い：特記事項なし
4-14 自分勝手に行動する：特記事項なし
4-15 話がまとまらない
5 社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
5-1 薬の内服：介護者が薬と水を手元に用意すれば、 自分で内服できる
5-2 金銭の管理：家族が全ての金銭管理をしている。 収支の把握もしていない
5-3 日常の意思決定：治療方針やケアプランの内容についての意思決定は家族が支援している
5-4 集団への不適応：特記事項なし
5-5 買い物：家族が全ての買い物をしている
5-6 簡単な調理：家族が全ての調理を行っている

項目	課題分析	解決すべき課題	長期目標	短期目標
①デイサービスで入浴が必要	・右足に先天的な欠損があり、義足を着用している ・腰椎圧迫骨折の影響により腰椎に可動域の制限がある ・両手の握力低下により洗身ができず、介護者が全身の洗身を行っている ・入浴時に介護者の手を振り払って抵抗することがある	・自立した入浴動作の獲得 ・義足の装着・脱着の習熟 ・入浴時の抵抗行動の改善	・介護者の手助けなしで入浴できるようになる ・義足の装着・脱着がスムーズにできるようになる ・入浴時に介護者とコミュニケーションを取れるようになる	・洗面器やタオルを使って自分で顔や手足を洗えるようになる ・義足の装着・脱着に必要な時間を短縮する ・入浴時に介護者の指示や声かけに従えるようになる ・デイサービスで他の利用者と一緒に入浴することに慣れる ・デイサービスで入浴介助者と信頼関係を築く ・デイサービスで入浴後にリラックスできる空間や活動を提供する
②デイサービスで機能訓練が必要	・右足に先天的な欠損があり、義足を着用している ・腰椎圧迫骨折の影響により腰椎に可動域の制限がある ・両下肢に力が入らないため、介護者が上半身を抱えて車いすに移乗している ・転倒防止のため、介護者の両手引きの介助にて移動している ・片方の腕は杖使用。もう一方の腕は介護者が支えることで5m程の歩行可能	・下肢筋力の強化 ・腰椎可動域の拡大 ・移乗動作の自立化 ・歩行距離や速度の向上	・杖や介護者の支援なしで歩行できるようになる ・自宅から近所まで外出できるようになる ・登山や旅行といった本人の思いに応えられるようになる	・下肢筋力トレーニングやストレッチングを毎日行う ・腰椎可動域トレーニングやストレッチングを毎日行う ・移乗台やベルトを使って自分で移乗できるようになる ・杖や介護者の支援を減らしながら歩行できるようになる ・デイサービスで歩行器や車いすを使って移動することに慣れる ・デイサービスで登山や旅行に関する情報や体験を共有する
③デイサービスで社会交流が必要	・家族の車で月1回通院している。それ以外で外出の機会はない ・家族が全ての金銭管理や買い物、調理をしている ・家族等の介護者に対して意思の伝達ができるが、内容や状況によってはできる時とできない時がある	・外出の頻度や範囲の拡大 ・日常生活における自立性の向上 ・コミュニケーション能力の向上	・家族以外の人とも積極的に交流できるようになる ・自分の好きなものやことを選択することができる ・買い物や料理など、日常の小さな選択も自分で決めることができるようになる ・地域のイベントや活動に参加して、より広いコミュニティとの繋がりを持つ	・日常の中での小さな選択を意識的に増やしていく（例：何を食べるか、何を着るか等） ・コミュニケーションツールや方法を活用して、意思疎通の練習を行う ・デイサービスのプログラム内でのグループ活動やイベントに参加し、他の参加者との交流の場を増やす ・地域のイベントやグループ活動に参加するための情報を得る ・家族や介護者と共にショッピングや料理の活動に参加し、日常生活の中での選択を経験する

【記入例】ニーズ　長期・短期目標 （第２表）※コピペ用

##ケアプランの作成
"熟練のケアマネジャー"として、ページに表示されている文を参考にケアプランを作成してください。
# 出力形式:各項目を表で作成する　"課題分析|解決すべき課題|長期目標|短期目標"
①デイサービスで入浴が必要な課題分析：200文字以内
・解決すべき課題を3つ：30文字以内
・長期目標3つ、短期目標6つ
②デイサービスで機能訓練が必要な課題分析：200文字以内
・解決すべき課題を3つ：30文字以内
・長期目標3つ、短期目標6つ
③デイサービスで社会交流が必要な課題分析：200文字以内
・解決すべき課題を3つ：30文字以内
・長期目標3つ、短期目標6つ

#医療情報：高血圧症、狭心症、脂質異常症
#本人の思い：登山をしたい。旅行したい。

課題分析	解決すべき課題	長期目標	短期目標
デイサービスで入浴が必要な課題分析：入浴時に介護者の手を振り払って抵抗することがある。自分で洗身できないため、全身の清潔が保てない。入浴後の着替えや整髪も介助が必要である。	・入浴に対する抵抗感を減らす ・自分で洗身できる部位を増やす ・入浴後の着替えや整髪を自分でできるようにする	・入浴時に介護者の手を振り払わない ・自分で顔や腕などを洗える ・入浴後に上着やズボンを自分で着脱できる	・デイサービスで入浴する日は前日に家族が声かけをして、入浴の意義や楽しさを伝える ・デイサービスで入浴する際は、介護者が優しく声かけをしながら、本人のペースに合わせて進める ・デイサービスで入浴する際は、介護者が本人に洗身用具を手渡しして、自分で洗える部位を促す ・デイサービスで入浴後は、介護者が本人に上着やズボンを手渡しして、自分で着脱できる部位を促す
デイサービスで機能訓練が必要な課題分析：右足に先天的な欠損があり、義足を着用している。腰椎圧迫骨折の影響により腰椎に可動域の制限がある。両手の握力低下により杖使用が困難である。歩行時は介護者が支えている。	・義足の装着感や歩行姿勢を改善する ・腰椎の可動域を広げる ・両手の握力を強化する	・義足を自分で装着・脱着できる ・腰椎の可動域が正常範囲内になる ・杖使用時に両手でしっかりと握れる	・デイサービスで義足装着時は、介護者が本人に装着方法や注意点を説明しながら、協力動作を促す ・デイサービスで義足歩行時は、介護者が本人に歩行姿勢や歩幅などを指導しながら、安全確保を行う ・デイサービスで腰椎運動時は、介護者が本人に運動方法や効果を説明しながら、柔軟性や痛みの有無を確認する ・デイサービスで握力トレーニング時は、介護者が本人にトレーニング方法や目標値を示しながら、握力計やボールなどを用いて行う
デイサービスで社会交流が必要な課題分析：家族以外との交流の機会がほとんどない。デイサービスでは他の利用者と話すことはあるが、積極的に関わろうとしない。登山や旅行が好きだが、最近は行っていない。	・他の利用者との交流を増やす ・登山や旅行に関する話題で盛り上がる ・登山や旅行に行くことを目指す	・他の利用者との会話や活動に自発的に参加する ・登山や旅行に関するエピソードや写真を他の利用者と共有する ・デイサービスの外出イベントに参加する	・デイサービスで他の利用者との交流時は、介護者が本人に声かけをして、関心のある話題や活動を紹介する ・デイサービスで登山や旅行に関する話題時は、介護者が本人に質問をして、エピソードや写真を見せてもらうよう促す ・デイサービスで登山や旅行に関する活動時は、介護者が本人に参加を促して、地図やパンフレットなどを使って計画を立てる ・デイサービスで外出イベント時は、介護者が本人に参加の意思を確認して、必要な準備や注意点を伝える

【記入例】総合的な援助の方針 第１表 （120事例）

##総合的な援助の作成
"熟練のケアマネジャー"として、ページに表示されている文を参考に上記の内容から総合的な援助を作成してください。

課題分析標準項目

##下記の文を各ページ項目NO10～23に振り分けてまとめてください
#No10.健康状態：〇〇
#No11.ADL：〇〇
#No12.IADL
#No13.認知機能や判断能力
#No14.コミュニケーショ ンにおける理解と表出の状況
#No15.生活リズム
#No16.排泄の状況
#No17.清潔の保持に関する状況
#No18.口腔内の状況
#No19.食事摂取の状況
#No20.社会との関わり
#No21.家族等の状況
#No22.居住環境
#No23.その他留意すべき 事項・状況